Interview mit dem Leitenden Arzt der EOS-Klinik, Münster, Dr. Markus Pawelzik

DIE ZEIT 12/2004

„Kalte Eisen kann man schlecht schmieden“

Pillen heilen das Leiden nicht. Psychotherapie kann helfen, die Depression zu überwinden. Ein Gespräch mit dem Therapeuten Markus Pawelzik

die zeit: In den meisten Fällen werden Depressionen medikamentös behandelt. In der Christoph-Dornier-Klinik setzen Sie dagegen auf psychotherapeutische Ansätze. Ist das eine Alternative zu den Antidepressiva

Markus Pawelzik: Zunächst einmal: Die Wirksamkeit der Psychopharmako-Therapie schlägt bei schweren Depressionen fast alle anderen Methoden. Das zeigen viele Studien. Je mehr körperliche Symptome mit einer Depression einhergehen – Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust –, desto zwingender ist die Behandlung mit modernen Antidepressiva.

zeit: Welchen Sinn haben dann Psychotherapien?

Pawelzik: Sie sind sinnvoll, wenn man nicht nur eine unmittelbare, sondern auch eine nachhaltige Wirkung erzielen will. Antidepressiva helfen nur, solange der Patient sie einnimmt. Setzt er die Medikamente ab, dann ist das so, als hätte er sie nie genommen. Wenn er aber eine Psychotherapie macht, die auf ihn abgestimmt ist, dann hat der Patient etwas gelernt, was auch danach nicht aufhört zu wirken und was ihm hilft, sich aus den Fallstricken zu befreien.

zeit: Was kann er denn in der Therapie lernen?

Pawelzik: Er kann lernen, die problematischen Reaktionsmuster seines Verhaltens zu erkennen, die ihn immer wieder in hoffnungslose Befindlichkeiten hineinmanövrieren – und sie zu verändern. Diese Muster sind bei allen Menschen verschieden. Manche Depressive sind in Passivität wie erstarrt; andere werden zu Perfektionisten, die gegen Mauern rennen, weil sie immer die Besten sein wollen. Nicht selten sind richtige Stinkstiefel dabei, die durch ihre Unfähigkeit zu sozial verträglichem Verhalten überall auf Ablehnung stoßen.

zeit: Wie bringt man einen depressiven Patienten dazu, sein Verhalten tatsächlich zu ändern?

Pawelzik: Mit der richtigen Unterstützung funktioniert das durchaus. Die Verhaltenstherapie kennt im Wesentlichen drei Verfahren, die sich bewährt haben. Das älteste nennt man den Aktivitätsaufbau. Wer inaktiv ist, hat keine Möglichkeit, positive Emotionen zu erzeugen. Den Mechanismus kennen wir aus Tierversuchen. Tiere, die gequält werden und denen man jeden Fluchtweg verstellt, wehren sich nicht mehr. In ihrem Hirn findet man Phänomene, die einer Depression ähneln. Bezogen auf Menschen heißt das: Sie sind in einem Zustand der erlernten Hilflosigkeit gefangen. Hier setzt die Therapie an. Man überlegt etwa mit dem Kranken gemeinsam, wann er sich zum letzten Mal richtig gefreut hat, spielt dazu verschiedene Situationen durch. Dabei zeigt sich häufig, dass Freude nicht einfach so passoert. Sie ist immer mit Aktionen verbunden, meist erlebt man sie mit anderen Menschen zusammen.

zeit: Heißt das, man empfiehlt Depressiven: Freu dich mal wieder?

Pawelzik: So simpel geht das natürlich nicht. Der Patient muss zu entsprechenden Aktivitäten angeleitet werden, seine Verhaltensänderungen werden überprüft. Außerdem kommt neben dem Aktivitätsaufbau als zweite Schiene die kognitive Therapie hinzu.

zeit: Wie funktioniert die?

Pawelzik: Der amerikanische Psychoanalytiker Aaron T. Beck hat schon in den sechziger Jahren herausgefunden, dass Depressive im Grunde immer das Gleiche assoziieren: Ich bin so schlecht, keiner liebt mich, es hat ja alles keinen Sinn und so weiter. In der kognitiven Therapie geht es darum, ihnen zu vermitteln, wie irrational, einseitig und nicht nachvollziehbar diese Gedanken sind. Man leitet den Patienten also an, sie an der Realität zu überprüfen und festzustellen, was davon wirklich zutrifft.

zeit: Wirkt das tatsächlich?

Pawelzik: Ja, das ist sehr effektiv. Dazu kommt das Training der sozialen Kompetenz als dritter Strang der Therapie. Der Stress und die Belastungen, über die viele Depressive klagen, sind ja zu einem guten Teil durch das eigene Verhalten erzeugt. Das gilt vor allem für jene Patienten, denen man die Depression nicht ansieht – wie überhaupt die subjektiv erlebte depressive Stimmung nicht das häufigste Symptom einer Depression ist. Viele Depressive sind im Gegenteil eher überaktiv. Sie erfüllen bis zur vollkommenen Erschöpfung Anforderungen, welche im Grunde gar nicht an sie gestellt werden. Sie müssen lernen, sich gewissermaßen mit den Augen von anderen zu sehen, eine reziproke Perspektive einzunehmen.

zeit: Sie setzen also auf die Verhaltenstherapie.

Pawelzik: Die drei geschilderten Ansätze sind sehr gut evaluiert. Es steht außer Frage, dass die kognitive Verhaltenstherapie das wirksamste nachhaltige Behandlungsverfahren ist.

zeit: Aber in manchen Fällen wirkt sie nicht.

Pawelzik: Leider stimmt das. Insgesamt bessern sich therapierte Depressionen zu 70 bis 80 Prozent. Allerdings sprechen vor allem chronisch Depressive auf die genannten Verfahren schlecht an.

zeit: Woran liegt das?

Pawelzik: Meiner Meinung nach ist die chronische Depression den so genannten Persönlichkeitsstörungen sehr ähnlich. Viele der verhaltenssteuernden Programme erwerben wir sehr früh im Leben. Ein Kind hat ja schon Gefühle, bevor es sprechen kann. Und wenn in dieser Phase etwas schief läuft, kann dies bei entsprechender Veranlagung fatale Folgen haben. Wenn zum Beispiel das Kind eine depressive Mutter hat, die ihr Kind emotional nicht ausreichend nährt, kann sich bei diesem ein Syndrom des Zu-kurz-gekommen-Seins herausbilden. Und solche negativen Schemata sind selbstperpetuierend. Sie werden quasi zum Programm, das künftig das Selbst und seine Weltdeutung steuert.

zeit: Aber ist in einem solchen Fall nicht jegliche Therapie sinnlos?

Pawelzik: Nicht unbedingt. Allerdings sollte man solche Patienten nicht auf der rationalen Ebene der Gedanken und Informationsverarbeitung behandeln, sondern auch auf der emotionalen Ebene. Meiner Überzeugung nach kann man in der Psychotherapie ein Problem nicht beheben, wenn man es nicht aktualisiert.

zeit: Wie lassen sich Emotionen aktualisieren?

Pawelzik: Indem man in einer Imaginationsübung die Erinnerung an vergangene Gefühle hervorruft. Man lässt den Patienten die Augen schließen und durch Fragen oder Assoziationen bestimmte Emotionen noch mal heraufbeschwören. Kalte Eisen sind schlecht zu schmieden.

zeit: Kann das nicht gefährlich werden?

Pawelzik: In der Tat können so auch sehr belastende Erinnerungen aktiviert werden. Diese können ja der Grund gewesen sein, warum sich der Kranke mit dem Problem nicht auseinander gesetzt hat. Dabei sind seine kognitiven intellektuellen Möglichkeiten völlig losgelöst von dem, was emotional abläuft. Bleibt eine Behandlung auf der rein kognitiven Ebene, besteht vor allem bei intelligenten Patienten die Gefahr, dass sie sehr schnell durchschauen, welche gedanklichen Kniebeugen der Therapeut von ihnen erwartet. Da kommt man mit einer kognitiven Therapie allein nicht weiter, da muss man die Emotionen ansprechen – so, wie es etwa die Gestalttherapie versucht.

zeit: Heißt das, dass Sie sich als überzeugter Verhaltenstherapeut nunmehr der eher als etwas abgehoben geltenden Gestalttherapie zuwenden?

Pawelzik: Ich halte überhaupt nichts von der Konkurrenz verschiedener Therapie-Schulen. Wenn mir ein Kollege zeigt, wie man es besser machen kann, dann bin ich als Arzt schon aus normativen Gründen verpflichtet, umzudenken. Das haben andere, wie die Chirurgen etwa, auch getan. Warum sollten sich Psychotherapeuten mit ihrem Guru-Gehabe nicht auch ändern müssen?

Markus Pawelzik ist Chefarzt der Christoph-Dornier-Klinik in Münster. Ab April 2004 wird er dort die neue EOS-Klinik für Psychotherapie leiten Die Fragen stellte Sabine Etzold.