PSYCHOLOGIE HEUTE  Mai 2007

„Was ist die „dritte Welle“ der Verhaltenstherapie?“

Markus Pawelzik hat die verhaltenstherapeutische EOS-Klinik in Münster gegründet. Menschen mit schwersten Essstörungen kommen hierher, mit Zwängen oder Depressionen, die meisten seit Jahren erfolglos in Behandlung. Einen Monat oder länger zehn Stunden individuelle Therapie pro Woche, das erwartet die Patienten. Pawelzik arbeitet nicht „klassisch“. Er zählt zu den Psychologen und Forschern, die die Verhaltenstherapie erneuern und vor allem die Emotionen einbeziehen wollen. „Dritte Welle“ nennen sie das.

Psychologie Heute: Welches waren die beiden ersten Wellen?

Markus Pawelzik: Die Verhaltenstherapie geht auf die 1950er Jahre zurück. Damals stellte man zum Beispiel fest, dass sich die Angst vor Schlangen verstärken kann, wenn sich andere zu intensiv um den Ängstlichen kümmern. Die lernpsychologischen Prinzipien klassische und operante Konditionierung wurden als maßgeblich angesehen; mit diesen arbeitete man während der ersten Welle. In der zweiten Welle erweiterte man das Ganze um die Kognitionen, das Denken: Depressive denken oft, überall zu versagen. Wenn sich dies ändern lässt, bessert sich auch die Stimmung. Diese kognitive Verhaltenstherapie (KVT) hat sich empirisch hervorragend bewährt.

PH: Wozu braucht man dann eine dritte Welle?

Pawelzik: Zum einen hilft auch die kognitive Verhaltenstherapie in ihrer bisherigen Form nicht immer, etwa bei schweren Persönlichkeitsstörungen. Zum anderen greift sie anthropologisch zu kurz. Wir sind nicht nur konditionierbare Wesen mit Kognitionen. Wir sind emotionale, bindungsgeprägte, sinnbedürftige Wesen; und wir sind abhängig von Interaktionen und von Kultur. Das greift die dritte Welle auf.

PH: Emotionen einzubeziehen ist ja in der Verhaltenstherapie nicht ganz neu; ist die Perspektive anders, oder gibt es auch neue Methoden?

Pawelzik: Beides. Wir erweitern die verhaltenstherapeutische Perspektive wesentlich, und damit gehen völlig neue Interventionen einher. Schwere Persönlichkeitsstörungen haben etwas zu tun mit sehr ungünstigen frühen Entwicklungen, und da setzen wir an. Einige von uns nutzen etwa den Begriff des Schemas, der eigentlich aus der Motorikforschung kommt. Wenn Kinder eine bestimmte Bewegung lernen, dann lernen sie, das Muster der Bewegung – das man sich als Schema repräsentiert vorstellen kann – zu produzieren. Bei psychischen Reaktionen ist es ähnlich; mache früh erworbenen haben sich nicht weiterentwickelt und erweisen sich im Erwachsenenalter als schädlich, wir sagen maladaptiv.

PH: Können Sie da ein Beispiel nennen?

Pawlzik: Kleine Kinder deuten das Verhalten ihrer Umwelt adaptiv. Wenn ihre Eltern dauernd schimpfen, ist es eine intelligente Hypothese zu sagen: „Ich bin ein Fehlschlag, ich bin nicht gut genug, ich bin nicht liebenswert, ich bin hässlich, und keiner sollte etwas mit mir zu tun haben, weil ich schlecht bin.“ Das ist ein klassisches maladaptives Schema. Manchmal kommt noch ein zweites dazu. Das Kind will das nicht auf sich sitzen lassen und fängt an, kompensatorisch ein Programm zu pflegen vom Typ: „Nur wenn ich perfekt bin, nur wenn ich keine Fehler mache, nur wenn alle mit mir zufrieden sind – nur dann bin ich kein Fehlschlag.“ So geht diese Person zur Schule, studiert, heiratet, alles läuft gut. Dann gibt es eine Ehekrise. Der Mensch hat sich unsäglich Mühe gegeben, und trotzdem scheitert er. Wenn er dann depressiv zusammenbricht, ist das Schema sozusagen aus der Deckung gekommen.

PH: Wie arbeiten Sie praktisch in der „dritten Welle“?

Pawelzik: Nehmen wir chronisch depressive Patienten, für die James McCullough von der Virginia Commonwealth University seine spezielle Dritte-Welle-Therapie entwickelt hat. Chronisch Depressive versuchen, ein schlimmes Gefühl zu kompensieren, indem sie sich völlig von der Umwelt abkoppeln. Dieses Verhalten ist ungünstig, aber es ist ziemlich stabil, weil es aufgrund seines gefühlsregulierenden Effekts verstärkt wird. Wenn aber jemand so abgekoppelt ist, dann erreiche ich ihn nicht, wenn ich nur mit positivem Feedback arbeite – Zuwendung, Unterstützung, Problemlösen. Das Feedback kommt nämlich nicht bei ihm an. Dieses Abgekoppeltsein bricht nicht so einfach auf, dazu muss man das Problem aktivieren, an die Oberfläche holen, und zwar direkt. In der „dritten Welle“ nutzen wir als Therapeuten deshalb unsere Beziehung zum Patienten als Hebel. Wir sind gerade nicht cool, sondern steigen persönlich und diszipliniert ein; derartige „Abstinenzgebotsverstöße“ waren bisher in der Psychotherapie verpönt.

PH: Wie machen Sie das?

Pawelzik: Wir sprechen viel stärker und viel direkter Emotionen an. Wir versuchen, ohne Umwege den problematischen emotionalen Prozess zu aktivieren, zum Beispiel durch den Einsatz von Imaginationstechniken. Wir sagen etwa: „Schließen Sie die Augen. Wenn Sie jetzt an Ihre Mutter denken, was für ein Gefühl haben Sie dann?“ Das wäre eine Intervention, die den emotionalen Prozess direkt anstößt, um ihn „heiß“ zu bearbeiten. Das Eisen muss glühen, um sich schneiden zu lassen. Wir erklären dem Patienten weniger, was in ihm abläuft, wir lassen es vielmehr laufen. Wir arbeiten direkt mit und an den Emotionen, die dann hochkommen.

Mit Markus Pawelzik sprach Barbara Knab